診療案内MEDICAL

【適応】

➀ 卵管性不妊

自然の妊娠には、卵管が通じていること、その卵管が自由に動いて卵巣から排卵する卵子 をとらえることが不可欠です。 両方の卵管が閉塞している場合や、癒着などで卵管の動きが障害されている場合は自然妊娠が困難で、体外受精-胚移植の適応となります。

➁ 男性不妊

精液検査で、精子数が非常に少ない場合（乏精子症）や動いている精子が非常に少ない場合（精子無力症）などの異常が見つかった場合、体外受精-胚移植の適応となります。

➂ 子宮内膜症

子宮内膜症では骨盤内の慢性炎症や卵管周囲に癒着を引き起こし、卵管性不妊や着床障害の原因となります。 このように原因はある程度特定できているが治療をしても妊娠に至らない場合、体外受精-胚移植の適応となります。

➃ 免疫性不妊

抗精子抗体が陽性で人工授精によっても妊娠が成立しない場合、体外受精―胚移植の適応となります。

➄ 原因不明不妊

不妊症のスクリーニング検査で原因が特定できず、タイミング療法や人工授精などの治療を繰り返し行ったにもかかわらず妊娠に至らない方を原因不明不妊と言い、体外受精-胚移植の適応となります。 この治療を行って初めて受精障害などの不妊原因が特定されるケースもあります。

【代替手段】

・卵管性不妊の場合、腹腔鏡下手術または卵管鏡下卵管形成術の選択肢があります。 手術により卵管の機能が回復すれば自然妊娠が可能になりますが、手術侵襲があること、手術までに時間がかかること、手術により必ずしも卵管機能を回復できるわけではないことが欠点となります。

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・男性不妊については原因に応じて薬物療法や手術療法の選択肢があります。 精索静脈瘤を有して精子形成障害をきたしている、もしくは将来の精子形成障害が危惧される症例に対して精索静脈瘤手術を行うことがあります。

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・子宮内膜症に対しては、腹腔鏡下手術を行ったうえでタイミング療法や人工授精を繰り返す選択肢があります。 しかし手術侵襲があること、手術までに時間がかかること、手術により必ずしも機能を回復できるわけではないことが欠点となります。

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・原因不明不妊については、状況により腹腔鏡検査などを加えてタイミング療法や人工授精を繰り返す選択肢があります。 原因不明と診断されている方の中には、これらの治療では解決できない原因が隠れている場合があるため、これらの治療を適切な期間実施しても妊娠に至らない場合は体外受精を考慮することをお勧めします。

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【体外受精―胚移植の方法】

※画像をクリックしたら拡大画像が表示されます。

 

排卵誘発

自然な状態では1回の生理周期では1つの卵子しか排卵されません。 内服薬や注射などで複数の卵子を同時に発育させることを排卵誘発といいます。 排卵誘発によって、ARTでは1回の採卵で複数の卵子を獲得できます。 排卵誘発法は、自然周期法の他、自分自身のホルモンを抑制してホルモン値や年齢に合わせて卵巣刺激をする方法（ロング法、ショート法、アンタゴニスト法、クロミフェンによる低刺激法）などがあります。 月経が開始してから採卵が決まるまでの期間はおおよそ10～14日間で、その間の来院回数は3～4回程度となります。

採卵

排卵誘発によって卵胞が大きくなってきたら採卵を行います。 採卵では細い針を卵胞に刺して、卵胞の中の卵子を吸引していきます。 採卵は午前中に行います。通常10～20分程度ですが、発育卵胞数などにより大きく異なります。 麻酔をかける場合に備えて、採卵当日朝より絶飲食でお願いします。 採卵後はしばらくベッド上安静とし、卵巣出血などの副作用防止に努めます。 安静時間終了後、診察をします。当院で処方した抗生物質とホルモン剤を採卵後より使用していただきます。 採卵当日は激しい運動と入浴を控えてください（シャワーは可）。 翌日以降は特に異常がなければ通常の生活をしてよいです。

注意点

• ※超音波で確認された卵胞の数だけ卵子が採取できるとは限りません。
• ※採卵された卵子が変性している場合や、未成熟卵であることもあります。この場合には体外受精はキャンセルします。
• ※卵子を採取する前に排卵することがあり、採卵ができないことがあります。
• ※採取された卵子が全て受精をして胚盤胞になり、妊娠に至るわけではありません。

体外受精（C-IVF）

採卵によって獲得した卵子と、夫の精子を同じ培養液内にいれて受精させることを体外受精といいます。

顕微授精（ICSI）

顕微鏡下で卵子と精子を観察しながら、良好な精子を直接卵子の中に注入する方法を顕微授精といいます。 体外受精では受精卵を得られなかった方や、精子の運動性が低い方でも、顕微授精を実施すれば受精卵が得られる可能性があります。

受精確認、胚培養

採卵の翌朝に卵の状態を観察して、受精の判定を行います。 獲得できた受精卵（胚といいます）はその後もインキュベーター内で培養を続けます。

胚移植

順調に成長した胚を子宮内に戻すことを胚移植といいます。 胚移植には新鮮胚移植と凍結胚移植の2つの方法があります。 採卵後2～6日目に胚の状態を確認します。胚の形態評価を行い、移植に適する良好胚を確認します。 初期胚の評価はVeeckの分類、胚盤胞の評価はGardner分類に従い行います。

新鮮胚移植

採卵から2日目～5日目に胚移植をする方法です。 形態良好胚を移植用チューブにて子宮内へ移植します。 通常、移植時に疼痛はほぼないため麻酔は使用しません。 移植終了後は帰宅可能ですが、ご希望があればベッドにて20分程度の安静が可能です。 胚移植後は通常どおりに生活をしても差し支えありませんが、激しい運動はお控えください。

凍結融解胚移植

胚を一度凍結保存しておき、改めて子宮内の環境を着床しやすくなるように整えてから融解した胚を移植する方法です。

黄体管理、ホルモン補充

採卵周期は卵胞の中身である顆粒膜細胞を吸引するためホルモン値が上がりづらく、黄体機能不全を起こしやすいため、女性ホルモンと黄体ホルモンのバランスを保つための補充が必要です。 ホルモン補充は採卵後2週後の妊娠判定までの期間から妊娠成立後も引き続き行います。 卵胞ホルモンは内服や貼り薬、黄体ホルモン剤は内服、膣剤または注射を使用します。

妊娠判定

採卵より2週間後に採血をし、hCG値を測定することで妊娠判定をします。 妊娠が成立していればさらに1週間後に経膣超音波で胎嚢を、その1週間後には胎児心拍を確認します。

【合併症などについて】

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

・血液中の水分が腹水や胸水となり貯留する一方で、血管中は脱水となり血栓症を引き起こす可能性があります。 腹部膨満感、胃部不快感、尿量減少などの症状が起こります。 個人差はありますが、過排卵刺激に多少の腹部膨満感は出現します。 症状がつらい時、特に胃痛がある場合は必ず連絡をしてください。 妊娠している場合や血液濃縮が高度な場合などは入院が必要となることがあります。

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・過排卵刺激により卵胞が発育し、採卵数日後や新鮮胚移植後の妊娠初期に発生する可能性があります。 近年はOHSSが発生しづらい排卵誘発法も進んできており少なくなっています。 採卵数日後に起こるOHSSの原因は、排卵刺激を起こすhCG注射にあります。 OHSSになりやすい方については、hCGを投与しない刺激法（アンタゴニスト法、低刺激法）を行います。 妊娠初期に発生するOHSSは、妊娠し母体から出るｈCGホルモンが原因です。 妊娠経過とともにｈCG分泌が上昇し、このタイプのOHSSは重症化しやすいと言われています。 新鮮胚移植を避けて凍結融解胚移植を行うことで、OHSSの予防につながります。

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・OHSSになりやすい方は、若い方、痩せている方、多嚢胞性卵巣症候群の方、男性ホルモンが高い方、AMH値の高い方（4.0ng/ml以上）、LH/FSH比が高い方（1.0以上）、採卵時の卵胞ホルモン値が3000pg/mlを超える方、採卵された卵子数が20個以上の方、新鮮胚移植で妊娠した方、OHSSの既往のある方などです。

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多胎妊娠

早産、未熟児、帝王切開率の上昇、妊娠高血圧症候群などの合併症が多くなります。 双胎妊娠での1歳までに死亡するリスクは単体妊娠での7倍、脳性麻痺は4倍であり、三胎妊娠ではそれぞれ20倍、17倍に増加するという報告もあります。

多胎妊娠では、単体妊娠と比較して母子ともにリスクが高くなり、多胎妊娠を予防することが重要です。

2017年　日本産科婦人科学会のデータによると、体外受精―胚移植後の多胎妊娠の発生頻度は新鮮胚移植で2.5％、凍結胚移植で3.3％と低値であるものの、移植胚数が増えると多胎妊娠の発生頻度は増加します。 このため、胚移植数は原則1個とさせていただきます。

ただし2回以上体外受精胚移植を施行しても妊娠しない方や35歳以上の方には2個胚移植を行う場合もあります。

（2008年4月12日　日本産科婦人科学会の生殖医療における多胎妊娠防止に関する見解「生殖補助医療の胚移植において、移植する胚は原則として単一とする。 ただし35歳以上の女性、または2回以上続けて妊娠不成立であった女性などについては、2胚移植を許容する。治療を受ける夫婦に対しては、移植しない胚を後の治療周期で利用するために凍結保存する技術のあることを、必ず提示しなければならない。」とあります。）

採卵時のリスク

胞を穿刺するため腹腔内に多少の出血がみられますが、ほとんどは吸収されて消失しま す。採卵後約30～60分程度ベッド上で安静とし、安静終了後診察をします。帰宅後に気分 が悪い、目の前が真っ暗になる、冷や汗をかくなどの症状がある場合には受診が必要です。 まれに予想外の大量出血や血管損傷など起こることがあります。その他、もともと腹腔内癒 着がある場合には周辺臓器損傷などの可能性もわずかにあります。採卵後の感染症もまれ に起こるため、強い腹痛や発熱などの症状がある場合には受診をしてください。 これらの症状が重度の場合には入院加療が必要となり、輸血や外科的手術が必要となるこ とがあります。 尿に血液が混じることもあり、その場合には飲水をして血尿が軽減したことを確認してか ら帰宅していただきます。

異所性妊娠

体外受精-胚移植の場合、子宮へ移植した胚の一部が卵管腔内へ入りますが、生理的な卵の機能により再び子宮腔内へ戻って着床します。 しかしもともと卵管因子を持っている方では子宮内へ戻ることなく卵管内に留まり、子宮外妊娠となることがあります（2~4％程度）。 卵管水腫のある方については、胚移植前に卵管切除や卵管結紮をすることで妊娠率が上昇し、子宮外妊娠の発症を低下させることがあります。

先天異常、流産

自然妊娠と比較して流産率が高いと言われています（20～25％程度）。 早産率、低出生体重児、先天異常、NICU入院、帝王切開などの発生率は、自然妊娠と比較して若干増加すると報告されています。 新生児の奇形については、自然妊娠と概ね同等の率であると報告されています。 欧米での統計によると、就学時の知能、運動能力等は自然妊娠時と差がなかったとされています。 しかしながら、児の長期予後に関してはいまだ判明していない部分もあり、今後さらなる検討が必要です。

治療キャンセル

＊卵胞の発育が不十分で採卵が行えない場合

＊卵子が一つも採取できない場合

＊卵子が採取できても正常受精が起こらなかった場合

＊受精卵の分割が不十分なため移植に適さないと判断される場合

＊採卵前に排卵した場合

などにより、治療の実施を途中で中止、あるいは変更する場合があります。

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【顕微授精(ICSI)の方法】

顕微授精では精子に必要な処理を加え、顕微鏡で精子の状態を確認します。 特殊な顕微鏡下にマイクロマニピュレーターを用いて、形態が正常で良好な運動精子をきわめて細い針内へ吸引します。 特殊なピペットで固定された成熟卵子の細胞質内に穿刺し、吸引した精子を注入します。 受精の確認は顕微授精実施から18～20時間後に行います。 顕微授精の授精率は約70％と言われていますが、顕微授精でも受精しないことがあります。

【成績】

2017年　日本産科婦人科学会の報告によると、157709周期の顕微授精による治療が行われています。 胚移植周期あたりの妊娠率は19.1％、流産率は26.8%です。

【適応】

顕微授精以外の方法では妊娠の成立が見込めない方が顕微授精の対象となります。

＊重症男性不妊症

重症乏精子症、精子無力症、精子奇形症、不動精子症などの方。 精子の数が極端に少ない、濃度が低い、極端に動きが悪いなどのため通常の体外受精での受精が困難と考えられる方。

＊すでに行った体外受精―胚移植で受精障害が認められた方

通常の体外受精―胚移植で受精できなかった方、あるいは受精率が非常に悪かった方。 抗精子抗体を持っている方など。

【顕微授精のリスク】

顕微授精では自然な受精現象とは異なり、人為的に卵子内へ精子を注入します。 卵子予備力が低い場合、穿刺により卵へ負担がかかる可能性があります。

日本で顕微授精により年間数千人以上生まれており、通常の体外受精―胚移植法と比較して、特に危険な治療法ではないと考えられています。 早産率、低出生体重児、先天異常、NICU入院、帝王切開などの発生率は、自然妊娠より若干増加すると言われています。 しかし現時点では明確な結論は出ておらず、今後さらなる検証が必要と考えられます。

また、重度の乏精子症や無精子症の方の中には染色体や造精機能関連遺伝子の異常を持っている方が含まれていると言われています。 このような場合に精子を用いて顕微授精を行うと、これらの染色体や遺伝子の異常が男児に受け継がれ、結果的にその男児も将来男性不妊となる可能性があると言われています。

なお、卵巣刺激や採卵、胚移植などは通常の体外受精―胚移植と同じように行うため、卵巣過剰刺激症候群、採卵に伴うリスク、異所性妊娠、流産、多胎妊娠などについて、体外受精-胚移植の説明書を必ずご覧ください。

【代替手段について】

精子の状態だけでは受精可能かどうかは判別しきれないところがあるため、精子の状態が不良であるからといって必ずしも体外受精―胚移植が不可能、とは言い切れません。

代替手段としては、男性に対する薬物療法、手術療法、人工授精、体外受精などが挙げられますが、顕微授精と比較し妊娠成功率がかなり低くなると考えられます。

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【成績】

2017年　日本産科婦人科学会の報告では、195559周期の凍結胚移植による治療が行われました。 胚移植周期あたりの妊娠率は34.4％、妊娠あたりの流産率は26.0％、胚移植あたりの生産率は23.9％です。

【適応】

2008年　日本産科婦人科学会会告により、原則胚移植数は1個に制限されております。 そして卵巣過剰刺激症候群(OHSS)では妊娠すると症状が悪化するため、OHSS重症化が予想される場合には新鮮胚移植ではなく、胚を凍結するようになってきています。余剰胚や全胚の凍結操作が必要となることが近年増加してきております。 当院では、以下の場合に胚凍結を行っています。

• ＊余剰胚がある場合
• ＊採卵周期で、P4値が1.0ng/ml以上の場合
• ＊新鮮胚移植を反復して不成功の場合
• ＊新鮮胚移植の日程が合わない場合

【条件】

＊胚の凍結保存延長を希望される方は、期日までにクリニックを受診するかご連絡をいただき、胚の凍結延長の手続きをしてください。 特別な連絡がなく胚の凍結期間満了日より3か月が経過した場合には、廃棄させていただくことがあります。

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＊更新は10回までとします。例外を除き、凍結から10年とします。 また凍結期間内であっても妻が生殖年齢を超えた場合（通常45～50歳前後）は、凍結期間の延長は受付できません。

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＊ご夫婦が離婚した場合、夫婦の一方が死亡した場合、妻が女性の生殖年齢を超えた場合、行方不明の場合、日本産科婦人科学会の会告に従い、原則として凍結している胚は倫理的に適切な方法で廃棄させていただきます。 また、凍結胚の廃棄を希望される場合も廃棄いたします。

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＊胚の融解と移植については、凍結融解胚移植についての説明書で説明します。

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＊将来的に妊娠が期待できると判断した胚のみを凍結保存の対象としております。 しかし凍結や融解の際にダメージを受けることがあります。 胚によっては融解した時点で変性などにより移植に適さない状態であると判断されることがあります。 融解後の胚全てが生存して良い状態で分割が進むとは限りません。 融解後培養し、最終的な状態を確認して移植可能かどうかを判定します。

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【凍結保存に伴う危険性と合併症】

80％が水分である細胞は、凍結することにより物理的・化学的影響を受けその生存率は低下します。 これを防ぐために凍結保護剤を使用しますが、凍結融解の影響を完全に取り除くことはできず、凍結保護剤そのものの影響も考えられます。 凍結融解後の胚の生存率は95％程度です。胚移植あたりの妊娠率は新鮮胚移植と比較しても遜色なく、むしろ良好とも報告されております。

なお、新鮮胚移植と同様に、融解胚移植の実施により妊娠した場合にも、多胎妊娠や異所性妊娠となることがあります。 また、融解胚移植に合わせて排卵誘発を行った場合には卵巣が腫大し、腹水が貯まるなどの副作用(卵巣過剰刺激症候群)が生じることがあります。 詳細は体外受精―胚移植法に関する説明書を確認してください。

出生時の染色体異常や先天異常発生率が新鮮胚移植よりも明らかに高いという報告はありません。 児の長期予後、次世代以降への影響などについては現時点では判明していない部分もあり、今後さらなる検討が必要です。

【代替手段について】

胚凍結を選択しない場合、余剰胚は廃棄となります。

卵巣過剰刺激症候群(OHSS)の発症が予想される場合、新鮮胚移植ができなくなり余剰胚を廃棄する可能性があります。 また、現在は移植胚数が制限されており、余剰胚がある場合には廃棄せざるを得なくなります。 近年は新鮮胚移植よりも凍結融解胚移植の方が着床環境は良くなり妊娠率が高くなると言われています。

【不測の事態による影響】

当院では卵、精子、胚に関して厳重な管理体制をとっています。 しかし天災、地震、火災、水害などでインキュベーターの破損や転倒などがあった場合、突然の停電でクリニックへの電気の停電が停止してしまった場合など、不測の事態による卵、精子、胚への影響を回避できないこともありえます。 当院の診療状況の変化（閉院、医師の病気や事故、体外受精中止など）により当院での凍結保存継続ができなくなる場合には、原則として連絡をし、ご希望に応じて凍結保存胚を移送する手続きを行うなど、できる限りの範囲で対応させていただきます。 速やかに日本産婦人科学会倫理委員会へ報告いたします。

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【成績】

2017年　日本産科婦人科学会の報告では、195559周期の凍結胚移植による治療が行われました。 胚移植周期あたりの妊娠率は34.4％、妊娠あたりの流産率は26.0％、胚移植あたりの生産率は23.9％でした。

【適応】

以下の場合に凍結融解胚移植を行っております。

• ＊胚移植後に余剰胚がある場合
• ＊新鮮胚移植がキャンセルとなる場合
  •  ∟・OHSS予防のため
  •  ∟・採卵周期でP4値が1.0ng/ml以上の場合
  •  ∟・新鮮胚移植が反復して不成功の場合
  •  ∟・新鮮胚移植の日程が合わない場合

凍結融解胚移植周期の子宮内膜調整

月経開始２～３日目より女性ホルモン剤を内服または貼付します。 子宮内膜が十分に厚くなったことを超音波検査で確認し、黄体ホルモン投与後に融解胚移植を実施するホルモン補充周期を中心に行います。

ホルモン補充周期の利点は、胚移植の日程をご希望の日程に調整可能であること、そして子宮内膜の着床可能期間（implantation　window）が延長する可能性があること、です。

自然周期の数日後に融解胚移植を行う自然周期胚移植の利点は、ご自身の排卵時のホルモンを利用するため、使用する薬剤がホルモン周期よりも非常に少ないことです。

患者様それぞれの月経周期や子宮内膜の厚さ、これまでの治療歴などから考えて方法を決定します。

凍結保存に伴う危険性・合併症

80％が水分である細胞は凍結により物理的・化学的影響を受けその生存率が低下します。これを防ぐために凍結保護剤を使用しますが、凍結融解の影響を完全に取り除くことができず、凍結保護剤そのものによる影響も考えられます。 凍結融解後の胚の生存率は95％程度で、胚移植あたりの妊娠率は新鮮胚移植に比べて遜色なくむしろ良好と言われています。

なお、新鮮胚移植と同様に、融解胚移植の実施により妊娠した場合にも、多胎妊娠や異所性妊娠となることがあります。また、融解胚移植に合わせて排卵誘発を行った場合には卵巣が腫大し、腹水が貯まるなどの副作用(卵巣過剰刺激症候群)が生じることがあります。 詳細は体外受精―胚移植法に関する説明書を確認してください。

また出生児の染色体異常や先天異常発生率は新鮮胚移植よりも明らかに高いという報告はありません。 しかし児の長期予後、次世代以降への影響などについては現時点では明らかにわかっていない部分もあり、今後のさらなる検討が必要と考えられます。

代替手段について

胚凍結を選択しない場合、余剰胚は廃棄となります。

卵巣過剰刺激症候群(OHSS)の発症が予想される場合、新鮮胚移植ができなくなり余剰胚を廃棄する可能性があります。 また、現在は移植胚数が制限されており、余剰胚がある場合には廃棄せざるを得なくなります。 近年は新鮮胚移植よりも凍結融解胚移植の方が着床環境は良くなり妊娠率が高くなると言われています。

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